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Num ensaio recente, a mudança para doses baixas de aspirina foi tão eficaz na prevenção de coágulos sanguíneos após uma cirurgia de substituição articular como a continuação do medicamento anticoagulante rivaroxabano. Seis em cada 1.000 pessoas que tomaram aspirina tiveram um coágulo sanguíneo, em comparação com sete em cada 1.000 que tomaram rivaroxabana. Três a cinco em cada 1.000 pacientes apresentaram sangramento grave com qualquer um dos medicamentos.
A rivaroxabana ou medicamentos semelhantes são geralmente prescritos por duas ou cinco semanas após uma cirurgia no joelho ou quadril, respectivamente, para reduzir o risco de coágulos sanguíneos nas pernas ou nos pulmões.
Este estudo incluiu mais de 3.000 adultos que receberam rivaroxabana durante os primeiros cinco dias após a cirurgia e depois continuaram com o medicamento como é a prática atual ou mudaram para aspirina.
Os resultados sugerem que a aspirina é uma alternativa igualmente segura e eficaz após a profilaxia inicial com rivaroxabana, embora a chance de coágulo ou sangramento tenha sido pequena para ambas as estratégias. A aspirina é um medicamento barato e que poderia reduzir os custos de prevenção se os pacientes mudassem para ela após cinco dias, quando a maioria recebe alta. A aspirina não está licenciada para esse uso, mas as diretrizes do NICE 2018 a recomendam como uma opção.
Não está claro se estes resultados se aplicariam a grupos com maior risco de trombose.
Por que este estudo foi necessário?
O Registro Conjunto Nacional do Reino Unido relata que houve 101.651 procedimentos de substituição de quadril e 108.713 substituições de joelho registradas em 2016, um aumento de quase 4% em 2015. Coágulos sanguíneos nas pernas (trombose venosa profunda [TVP]) ou nos pulmões (embolia pulmonar) são complicações bem reconhecidas no período pós-operatório que requerem medidas preventivas prolongadas.
Medicamentos anticoagulantes (anticoagulantes) como rivaroxabana e apixabana são amplamente utilizados por serem seguros, eficazes e convenientes, sendo tomados por via oral. Vários estudos sugeriram que a aspirina pode ser uma alternativa, pelo menos após um período inicial de anticoagulação, mas não houve ensaios comparando-a diretamente com anticoagulantes.
O ensaio canadense EPCAT II (Extended Venous Thromboembolism Prophylaxis Comparing Rivaroxaban to Aspirin Following Total Hip and Knee Arthroplasty II) atende a essa necessidade.
O que este estudo fez?
O ensaio randomizado incluiu 3.424 adultos após artroplastia total de quadril ou joelho em 15 centros no Canadá. Todos os pacientes receberam rivaroxabana (10 mg por dia) imediatamente após a cirurgia durante cinco dias. A partir do sexto dia, eles foram randomizados para continuar a rivaroxabana ou mudar para aspirina (81 mg por dia) por mais nove dias após a cirurgia no joelho ou 30 dias após a cirurgia no quadril.
Os medicamentos foram administrados em cápsulas idênticas, de modo que nem os pacientes nem os pesquisadores sabiam o que estavam tomando. A randomização foi equilibrada de acordo com o fato de os pacientes já estarem tomando aspirina em baixas doses. Neste caso, os pacientes continuaram com a aspirina padrão juntamente com o medicamento designado. O ensaio incluiu pacientes suficientes para poder descartar o que os especialistas consideravam uma diferença clinicamente importante (1%) na taxa de TVP ou embolia pulmonar entre os grupos.
O que encontrou?
- A aspirina foi tão eficaz quanto a rivaroxabana na prevenção de TVP sintomática ou embolia pulmonar. Esses eventos ocorreram em 0,64% (11/1.707) dos pacientes no grupo aspirina e 0,70% (12/1.717) no grupo rivaroxabana (diferença 0,06%, intervalo de confiança [IC] de 95% -0,55% a +0,66%).
- Também não houve diferença na taxa de sangramento maior, que afetou 0,47% (8/1.707) do grupo aspirina e 0,29% (5/1.717) do grupo rivaroxabana (diferença 0,18%, IC 95% -0,65% a + 0,29%). Também não houve diferença ao incluir sangramento não maior (1,29% com aspirina vs 0,99% com rivaroxabana). Todos os eventos envolveram sangramento no sítio cirúrgico.
- Houve uma única morte por embolia pulmonar. Isso ocorreu em um paciente designado para aspirina após a substituição do joelho. Aconteceu 17 dias após terminar o tratamento com aspirina.
- Os resultados foram semelhantes nas diferentes operações e quando se observou aqueles que já tomavam aspirina por um longo período ou não.
O que dizem as orientações atuais sobre esta questão?
As diretrizes recentes do NICE (2018) sobre a redução do risco de tromboembolismo venoso hospitalar recomendam a aspirina como uma opção, embora não a estratégia de mudança da rivaroxabana.
As opções recomendadas após a artroplastia de quadril são:
- Heparina de baixo peso molecular (HBPM) por 10 dias seguida de aspirina (75 a 150mg) por 28 dias; ou
- HBPM por 28 dias mais meias de compressão até a alta; ou
- Rivaroxabana (10 mg por dia) durante cinco semanas (de acordo com a avaliação tecnológica do NICE 2009).
As opções recomendadas após a substituição do joelho são:
- Aspirina (75 a 150mg) por 14 dias; ou
- HBPM por 14 dias mais meias de compressão até a alta; ou
- Rivaroxabana (10mg ao dia) por duas semanas.
Quais são as implicações?
Um número suficiente de pacientes foi incluído para demonstrar a equivalência de aspirina em baixas doses com rivaroxabana após artroplastia de joelho ou quadril. Os resultados geralmente apoiam as novas recomendações do NICE para considerar a aspirina como uma opção e, como a aspirina é um medicamento de baixo custo, poderia economizar recursos na prevenção, embora o tratamento de coágulos e complicações, caso ocorressem, permanecesse o mesmo.
O ensaio não comparou os tratamentos iniciados imediatamente no pós-operatório, e é possível que grande parte do benefício venha dos primeiros cinco dias de rivaroxabana. Os autores observam que a maioria dos eventos hemorrágicos também ocorreu no período pós-operatório imediato.
Ainda restam dúvidas sobre o momento ideal para iniciar a aspirina e por quanto tempo continuar. Não está claro se as características do paciente devem orientar a escolha do tratamento.
Citação e Financiamento
Anderson DR, Dunbar M, Murnaghan J, et al. Aspirina ou rivaroxabana para profilaxia de TEV após artroplastia de quadril ou joelho. N Engl J Med. 2018;378:699-707.
Este projeto foi financiado pelos Institutos Canadenses de Pesquisa em Saúde.
Bibliografia
LEGAL.Tromboembolismo venoso em maiores de 16 anos: reduzindo o risco de trombose venosa profunda adquirida no hospital ou embolia pulmonar. NG89. Londres: Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados; 2018.
LEGAL.Rivaroxabana para prevenção de tromboembolismo venoso após artroplastia total de quadril ou joelho em adultos. TA170. Londres: Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados; 2009.
Produzido pela Universidade de Southampton e Bazian em nome do NIHR através do NIHR Dissemination Center
